Le traitement pharmacologique est fonction de la gravité de la maladie.
1/ Le traitement de fond
Les béta-2 agonistes inhalés d’action courte (salbutamol, Ventoline) sont à prendre à la demande pour contrôler des symptômes aigus, quel que soit la gravité de l’asthme.
L’asthme intermittent (stade 1), aucun traitement de fond n’est justifié.
L’asthme persistant léger (stade 2) requiert un traitement de fond, soit par corticoïdes inhalés (dipropionate de béclométasone, Qvar; budésonide, Pulmicort; fluticasone, Flixotide ; 200-500 mcg/jour), soit par théophylline à libération prolongée (Euphylline LP). L’utilisation des anti-leucotriènes (montélukast, Singulair) semble intéressante.
L’asthme persistant modéré (stade 3), les corticoïdes inhalés sont utilisés à posologie supérieure (500-800 mcg/j), associés à des béta-2 sympathomimétiques à durée d’action prolongée (salmétérol, Sérévent; formotérol, Foradil; bambutérol, Oxéol; salmétérol et fluticasone, Sérétide; formotérol et budésonide, Symbicort). Les anti-leucotriènes peuvent être associés aux corticoïdes.
L’asthme persistant sévère (stade 4). Posologies supérieures de corticoïdes inhalés (800-2000 mcg/jour), des béta-2 sympathomimétiques, éventuellement associés à de la théophylline LP. Une corticothérapie orale (prednisone, Cortancyl; prednisolone, Solupred ; méthylprednisolone, Médrol), est prescrite au long cours et à la posologie minimale efficace.
Evaluation du contrôle de la maladie asthmatique. Tous les 3-6 mois, une évaluation clinique du contrôle de l’asthme est requise, permettant de moduler le traitement de fond. Le contrôle est jugé sur l’absence de symptômes ou de retentissement sur la qualité de vie (questionnaire de Juniper), l’absence de consultation ou d’hospitalisation en urgence, la consommation faible ou nulle de béta-2 agonistes courte durée d’action, la normalité et l’absence de fluctuations des DEP. Après 3-6 mois de traitement, le contrôle de l’asthme autorise une décroissance thérapeutique, en passant au palier inférieur. Dans le cas contraire, il faut rechercher à nouveau les causes de ce mauvais contrôle et envisager de passer au palier thérapeutique supérieur
2/ Le traitement d’une exacerbation dépend de sa gravité
A domicile, elle débute par une évaluation clinique, une mesure des DEP, une oxygénothérapie (6-8 l/min), des béta-2 agonistes (nébulisation ou aérosol-doseur, 6-8 bouffées) et des corticoïdes per os (prednisolone, Solupred, 1 mg/Kg/jour). En cas d’amélioration franche, un traitement ambulatoire est suffisant (prednisone 1 mg/Kg/jour pendant 10 jours, majoration du traitement de fond et consultation pneumologique sous 8-10 jours).
En l’absence d’amélioration ou en présence d’une aggravation secondaire, l’hospitalisation est requise, assurée par transport médicalisé. La structure d’accueil hospitalière dépend de la gravité clinique.
En réanimation, l’administration d’un mélange oxygène-hélium (Héliox), diminue les résistances bronchiques à l’écoulement des gaz, facilite le travail respiratoire et peut parfois permettre d’éviter l’intubation. La ventilation assistée, de type hypoventilation contrôlée, sous sédation et/ou curarisation, est difficile, associée à de nombreuses complications et à une mortalité importante (10-25%). Les béta-2 agonistes sont administrés par voie intra-veineuse (salbutamol 0,1-0,2 mcg/Kg/min, en augmentant en cas d’échec, par palier toutes les 15 minutes, jusqu’à une dose plateau de 1 mcg/Kg/min), ainsi que les corticoïdes (méthylprednisolone, Solumédrol, 1 mg/Kg/j). L’utilisation d’adrénaline pourra être discutée. L’évaluation clinique et la réponse au traitement doivent être rapprochées.